Ultimo aggiornamento
giovedì, 14 giugno 2018

LOW BACK PAIN (MAL DI SCHIENA)

Epidemiologia

ll dolore di origine rachidea, prevalentemente lombare o cervicale, é uno dei più comuni disturbi che inducono il paziente a richiedere l’intervento del medico, e la sua frequenza tra le affezioni dolorose croniche é seconda solo alla cefalea.

Il dolore di origine lombare, più comunemente indicato con la terminologia inglese low back pain, é di gran lunga il più diffuso e rilevante tra i dolori rachidei. E’ stima comune che l’80% della popolazione generale soffra di low back pain almeno una volta nella propria vita e che esso rappresenti il disturbo socialmente ed economicamente più costoso nella fascia d’età tra i 30 e i 60 anni .

Quanto ad una distribuzione epidemiologica sul piano eziopatogenetico, uno studio compiuto su un vasto campione della popolazione nella pratica medica generale ha rilevato come in circa l’80% dei casi le cause del low back pain fossero “aspecifiche”, non legate cioé ad una specifica lesione organica, mentre solo nel 6-8% erano documentabili discopatie, seguite, con minore incidenza, da cause miscellaneee (neoplasie, processi infiammatori, ecc.).

Fisiopatologia del dolore lombare

Il dolore di origine lombare ha, sul piano fisiopatologico, una genesi multifattoriale. Le strutture anatomiche sensibili al dolore sono: (a) il legamento longitudinale posteriore, ricco d’innervazioni nocisensibili; (b) la membrana sinoviale della faccette articolari posteriori, anch’essa estesamente innervata da terminazioni nervose provenienti dal ramo posteriore della radice nervosa; (c) lo spasmo muscolare, direttamente o indirettamente (tramite l’ischemia) evocatore di dolore; (d) le radici e i tronchi nervosi. La loro irritazione si traduce in un dolore localizzato secondo la distribuzione metamerica corrispondente alle componenti radicolari interessate. Praticamente insensibili alla stimolazione nocicettiva sono i legamenti gialli ed interspinosi, e la dura madre. Controversa é la sensibilità del disco intervertebrale, anche se le fibre anulari sono innervate dal nervo senovertebrale di von Luschka. Per i più si tratta di una struttura non sensibile al dolore. Il cosiddetto “dolore discale” sarebbe dunque la conseguenza di un’azione irritante di compressione meccanica del disco sui tessuti contigui algosensibili. Molto dibattuto é il ruolo della muscolatura paraspinale e addominale. Mentre una certa contrattura della muscolatura paraspinale appare documentata, meno chiara ne risulta la sua correlazione con la sintomatologia algica, per cui la tradizionale teoria del circolo vizioso spasmo-dolore-spasmo non ha ancora raccolto una convincente evidenza.

 

Aspetti clinici ed eziopatogenetici

Risulta utile, sul piano clinico, distinguere il low back pain in: (a) forme transitorie; (b) forme acute; (c) forme ricorrenti; (d) forme croniche. Oltre che sotto il profilo dell’evoluzione temporale, é possibile distinguere il low back pain sulla base di due meccanismi fisiopatogenetici fondamentali : il dolore neuropatico e quello non-neuropatico.

Il dolore non-neuropatico ha origine da tutte le strutture algosensibili del rachide, ad eccezione di quelle nervose. E’ distribuito prevalentemente alle natiche ed alla superficie laterale delle cosce e dei malleoli. Di solito é accompagnato da “dolorabilità” alla digitopressione, mentre l’obiettività neurologica é negativa.

Il dolore neuropatico ha una distribuzione lungo il decorso di un tronco nervoso ed é spesso, ma non sempre, accompagnato da manifestazioninneurologiche, come modificazioni dei riflessi, parestesie, ipoestesie ed ipostenie. Esso riconosce quattro possibili meccanismi fisiopatogenetici: (a) compressione; (b) stiramento, (c) compressione e stiramento; (d) flogosi primaria del tronco nervoso (molto rara).

Sul piano della distribuzione del dolore, é possibile distinguere i pazienti con low back pain in tre gruppi principali: 1. Pazienti con solo low back pain (lombalgia). 2. Pazienti con lombalgia e sciatalgia non-neuropatiche o miste. 3. Pazienti con sciatalgia mista o non-neuropatica. L’analisi delle incidenze indica una prevalenza dell’eziologia non-neuropatica e la sovrapposizione dei due patterns fisiopatologici di base .

 Classificazione del Low Back Pain

Numerosissime sono le proposte d’inquadramento nosografico delle sindromi cliniche, ancorché nessuna soddisfacente. Lo schema di classificazione da noi adottato é fondato, ove possibile, su un criterio eziopatogenetico. Va ricordato che nella stragrande maggioranza dei casi (ca. 85-90%), il low back pain è “aspecifico”, il che vuol dire che non riconosce una singola causa eziopatogenetica, ma verosimilmente una genesi multifattoriale.

Malformazioni congenite. Tra le più comuni malformazioni congenite causa di low back pain vanno menzionate: (a) le vertebre transizionali (come la “lombarizzazione” della prima vertebra sacrale e la “sacralizzazione” della quinta vertebra lombare); (b) la spina bifida occulta, dovuta ad un anomalo sviluppo del mesoderma che provoca la mancata chiusura degli archi vertebrali posteriori; (c) le malformazioni del sacco durale (megacauda, cisti radicolari di Tarlov, ecc.); (d) la stenosi idiopatica del canale lombare.

Tumori. Tra i tumori benigni vanno ricordati l’osteoma osteoide, che provoca gravi lombalgie, spesso notturne e tipicamente sensibili all’acido acetilsalicilico, l’angioma primitivo dei corpi vertebrali, meningiti, neurinomi ed ependimomi della cauda equina. Numerosi sono i tumori maligni, primitivi o secondari, causa di lombalgie o lombosciatalgie. Il mieloma multiplo o plasmocitoma e i tumori maligni secondari o metastatici ( soprattutto quelli del seno, bronchi, prostata, reni e tiroide) sono più frequentemente ed intensamente algogeni.

Lesioni traumatiche. Sforzi fisici rapidi e violenti, talora più modesti o asimmetrici (sollevamento di pesi, cadute, ecc.) sono comunissima causa di “stiramento muscolare lombare” acuto o cronico. Il fattore scatenante é spesso da ricercarsi in una non infrequente concorrenza di mancanza di allenamento e sforzi fisici eccessivamente violenti e brevi. Sovrappeso ponderale, scarso esercizio fisico ed ipotonia muscolare sono i più significativi fattori favorenti, specie in soggetti oltre i 30 anni. Nell’ambito delle lesioni traumatiche, si devono menzionare le fratture da compressione, derivanti generalmente da cadute al suolo, la spondilolisi e la spondilolistesi, comunemente considerate come la conseguenza di una frattura bilaterale della porzione interarticolare (istmo) di una vertebra.

Disturbi metabolici. Il più frequente tra i numerosi dismetabolismi causa di lombalgia é l’osteoporosi, ossia la diminuzione della massa ossea per unità di volume osseo, fisiologica (come quella senile) o secondaria a cause genetiche, endocrine, nutritive, traumatiche e neoplastiche.

Malattie infiammatorie. Tra le forme d’interesse reumatologico, l’artrite reumatoide e le spondiloartriti primitive (come quella anchilosante dal caratteristico quadro radiologico “a canna di bambù”) sono frequenti cause di lombalgia. Spondiliti, disciti, epiduriti ed aracnoiditi, secondarie ad infezioni batteriche primitive o complicanze d’interventi solitamente di chirurgia discale, rappresentano temibili cause di lombalgie, non di rado ribelli ad ogni forma di trattamento.

Cause meccaniche intrinseche e lesioni degenerative. Sono, unitamente alle lesioni traumatiche, le cause più frequenti di low back pain. I fattori di ordine meccanico ed i fattori degenerativi sono così strettamente correlati da costituire una inestricabile ed inarrestabile spirale evolutiva. Un denominatore comune di varie manifestazioni cliniche é rappresentato dal concetto di “instabilità” del rachide, intesa come “perdita d’integrità del controllo intersegmentale da parte dei tessuti molli con conseguente debolezza potenziale e facilità al cedimento sotto stress” .L’instabilità può determinare, nella sua evoluzione, profonde alterazioni strutturali nella componente muscolare (alterazioni miofasciali, posture viziate, ecc.), scheletrica (spondiloartrosi) e disco-legamentosa (protrusione ed ernia discale). L’alterazione posturale può evolvere o essere associata ad una sindrome miofasciale, spesso con presenza di trigger points, frequentemente responsabile di lombalgie croniche e persistenti. Un trigger point si riconosce per la tendenza alla dolorabilità profonda in una zona di muscolo dura alla palpazione. La sindrome miofasciale può influire sull’apparato articolare creando una condizione d’irritazione articolare, che predispone a fenomeni degenerativi, aggravando, a sua volta, l’ “instabilità vertebrale”. Altre importanti cause degenerative di dolore lombare sono la spondiloartrosi, la sindrome delle faccette articolari e la stenosi acquisita del canale vertebrale (spesso secondaria a fenomeni osteoartrosici).

Discopatie (protrusione ed ernia discale). Benché non siano sicuramente la causa più frequente di low back pain, le alterazioni degenerative del disco intervertebrale, essenzialmente sotto forma di protrusione o ernia discale, rivestono nondimeno una grande rilevanza clinica. Il dolore rappresenta solitamente il sintomo d’esordio clinico, con caratteristiche, in prevalenza, lombosciatalgiche. La distribuzione del dolore, di tipo radicolare, con più frequente localizzazione a livello L4-L5 ed L5-S1, non é tuttavia così peculiare da consentire, di per sé, la diagnosi di livello e di differenziare tra i diversi livelli. La sintomatologia dolorosa si accompagna solitamente ad una positiva obiettività fisica e neurologica, variabile in rapporto al livello ed all’entità della lesione nervosa.

Sindrome da insuccesso della chirurgia discale lombare (Failed Back Syndrome). Rappresenta la più comune e temibile complicanza iatrogena della chirurgia del rachide, spesso legata ad un “eccesso terapeutico” dell’indicazione chirurgica. La sua incidenza é elevata e sembra in aumento (soprattutto tra le popolazioni di pazienti afferenti alle Pain Clinics) . La sua genesi é multifattoriale, i fattori di rischio essendo rappresentati da : (a) diagnosi erronea (ad es., presunta ma inverificata patologia discale); (b) trattamento chirurgico non necessario; (c) tecnica chirurgica impropria e/o inadeguata; (d) eccesso di trattamento chirurgico e di accertamenti diagnostici; (e) fattori psicogeni, legati alla personalità premorbosa del paziente ed/o a concomitanti psicopatologici .

Cause meccaniche estrinseche. Tra le cause più comuni vanno citate:n lesioni vascolari (ad es. aneurisma dell’aorta addominale), affezioni ginecologiche, affezioni urologiche (prostata, reni), affezioni d’interesse ortopedico (ad es., la scoliosi lombare idiopatica e l’osteoartrosi dell’anca);

Cause psicogene. Le lombalgie psicogene “pure” sono rare. Tuttavia non v’é dubbio che fattori psicogeni svolgano un ruolo significativo nella genesi e/o cronicizzazione del low back pain.

 

Aspetti psicosociali

Nella genesi e cronicizzazione del low back pain particolare importanza rivestono la personalità pre-morbosa del paziente e i cosiddetti “precursori” di malattia, ovvero una eccessiva concentrazione di eventi stressanti ad impatto fortemente negativo nei dodici mesi antecedenti l’esordio clinico della sintomatologia. Sotto il profilo psicobiologico, il potenziale paziente con low back pain presenta le seguenti caratteristiche : (a) fascia d’età compresa tra i 30 e i 40 anni; (b) antecedenti traumatici “minori” (stiramenti, distorsioni); (e) presenza di modelli parentali affetti da low back pain; (d) status di lavoratore dipendente, con attività pesante (operaio) o sedentaria (impiegato); (e) livello socio-economico modesto. Sul piano psicopatologico, sintomi psichiatrici sono preponderanti in almeno 1/3 dei pazienti con low back pain di durata superiore a tre mesi. Depressione, isteria, reazioni di somatizzazione e ipocondria rappresentano i quadri clinici più diffusi, rilevabili, oltre che dall’intervista psichiatrica, anche con opportune indagine psicometrie (come lo MMPI, Minnesota Multiphasic Personality Inventory). In conclusione, benché non siano ancora chiariti i rapporti tra low back pain e correlati psicosociali, non v’é dubbio che quest’ultimi influiscano sulla cronicizzazione del disturbo, penalizzando sensibilmente la risposta al trattamento medico o chirurgico.

 

Criteri diagnostici

Poiché la struttura della schiena è complessa e la percezione del dolore e la sua segnalazione al medico sono soggettive e influenzate da fattori psicosociali, la diagnosi dii lombalgia non è mai semplice. Mentre la maggior parte dei casi è dovuta a problemi muscolari e articolari, questa patogenesi deve essere distinta da altre patologie più gravi come ad esempio problemi neurologici, tumori spinali, patologie traumatiche e infezioni. La presenza di alcuni segni, chiamati “red flag” (bandiere rosse), indicano la necessità di ulteriori esami per evidenziare eventuali problemi di fondo più seri che possono necessitare di un trattamento immediato e specifico.  Se le red flag non sono presenti, non si ritiene utile eseguire esami di diagnostica per immagini o esami di laboratorio nelle prime quattro settimane dopo l’inizio dei sintomi. Con l’esclusione delle cause più gravi, i pazienti vengono trattati sintomaticamente come lombalgia non specifica e senza dover necessariamente determinare con esattezza la causa. In tali casi, che sono spesso la maggioranza, può essere utile ricercare alcuni elementi, le cosiddette “yellow flags” (bandiere gialle) che potrebbero avere una rilevanza diagnostica e prognostica, quali, ad es.,  i fattori psicosociali.

Esami di neuroimaging (RM-TAC) sono indicati quando vi è la presenza di red flag, o quando vi siano sintomi neurologici che non si risolvono o dolore persistente o ingravescente. In tali casi, gli esami morfologici possono essere utilmente integrati da esami funzionali, come la elettromiografia. Perciò, se l’’anamnesi e l’esame obiettivo di un paziente non suggeriscono una malattia specifica come causa, vi è un generale consenso nel non raccomandare esami di imaging. Il ricorso all’imaging di routine aumenta i costi ed è una pratica associata a una più alta probabilità di andare incontro ad un intervento chirurgico non necessario e perfino dannoso. Meno dell’1% degli esami di imaging identificano chiaramente la causa del dolore, per non parlare dei falsi positivi (e.g., protrusioni discali diagnosticate come ernie !). La diagnostica per immagini può anche rilevare anomalie innocue, incoraggiando i pazienti a richiedere ulteriori inutili esami e a destare false preoccupazioni.

 

 

Principi di trattamento

Ben poche sindromi dolorose croniche hanno prodotto una tale miriade di procedimenti terapeutici ideati per il controllo come il low back pain . Poiché la causa del dolore rimane spesso sconosciuta, il suo trattamento é prevalentemente sintomatico e finalizzato a ridurre i livelli di dolore e di sofferenza, migliorando, se possibile, la motilità e la postura rachidea.

Nonostante l’incredibile varietà di trattamenti proposti, nessun singolo procedimento ha dimostrato un’efficacia certa e significativamente superiore a quella di altri. Non esistendo un solo tipo di low back pain ed essendo la genesi del disturbo sovente multifattoriale, ne consegue che il trattamento non può che essere ad hoc e multimodale, affrontando contestualmente tutti i diversi aspetti dell’esperienza dolorosa cronica. Le principali strategie antalgiche sono le seguenti: (1). Farmacoterapie. (2). Metodiche chirurgiche. (3). Iniezioni di steroidi, blocchi nervosi, chemonucleolisi. (4). Terapie fisiche. (5). Neuromodulazione sensoriale. (6). Metodiche psicofisiologiche e psicologiche.

 

Farmacoterapie. Rappresentano il trattamento di prima scelta nel low back pain . Numerosi sono i farmaci che sono stati impiegati, in posologie ed associazioni variabili, per alleviare il dolore di questi pazienti. Tra gli analgesici, i non-narcotici (ac. acetilsalicilico, indometacina, FANS) sono i più usati, ma nessuno di essi si é rivelato essere più efficace del placebo. Talora vengono prescritti anche narcotici, ma il loro impiego, per ragioni facilmente intuibili, é da proscrivere in pazienti con dolori non-oncologici. Più significativo é invece il ruolo dei farmaci psicotropi, in particolare i triciclici antidepressivi (come imipramina ed amitriptilina), che sembrano svolgere una specifica azione analgesica in aggiunta a quella esplicata sul tono dell’umore. Dubbia é invece l’efficacia dei farmaci miorilassanti, utilizzati talora allo scopo di risolvere lo spasmo muscolare, ritenuto responsabile della sintomatologia dolorosa.

 

Metodiche chirurgiche. Fondamentalmente, le metodiche chirurgiche impiegate si dividono in due categorie principali: (a) interventi di laminectomia e discectomia, con o senza fusione intersomatica, per discopatia (protrusione, ernia discale, ecc.); (b) interventi neurochirurgici funzionali antalgici (ad es. rizotomia o sezione delle radici spinali posteriori, facettectomia o sezione del nervo senovertebrale, ecc.) in caso di mancato riscontro di una specifica patologia organica o in caso d’insuccesso dei procedimenti terapeutici suindicati.

Se l’intervento di laminectomia e/o discectomia é indicato per patologia discale in presenza dì obiettività neurologica (deficit sensorimotori, deficit sfinterici, ecc.) e strumentale (TAC, mielografia, ecc.) positive, il dolore di per sé può e non deve rappresentare l’indicazione unica all’intervento, che spesso non risolve ma anzi finisce con l’aggravare il quadro clinico (vedi Failed Back Syndrome). Secondo Finneson , l’80% dei pazienti sottoposti a chirurgia discale per low back pain non avrebbe mai dovuto esservi sottoposto ! Il rischio di complicanze iatrogene aumenta sensibilmente con l’aumentare del numero d’interventi chirurgici, mentre il rateo di successo decade vertiginosamente ad ogni nuovo intervento .

Le metodiche neurochirurgiche antalgiche, benché meno usate, non sortiscono effetto migliore, soprattutto nel medio-lungo termine.

 

Iniezioni di steroidi, blocchi nervosi antalgici e chemonucleolisi. Mentre i blocchi nervosi antalgici sono in grado di arrecare un temporaneo sollievo al dolore dei pazienti, senza in alcun modo modificare la storia naturale del disturbo, l’iniezione di steroidi nello spazio epidurale, benché controversa, sembra dotata di una certa efficacia terapeutica, soprattutto nelle forme non ancora cronicizzate. Sconsigliabile é invece la via di somministrazione subaracnoidea per il non trascurabile rischio di temibili complicanze (meningite, aracnoidite).

Recentemente la chemonucleolisi é stata proposta come alternativa alla chirurgia della patologia discale. Essa consiste nell’iniezione intradiscale di un enzima, la “chimopapaina”, estratto dalla papaia. L’enzima dissolverebbe il nucleo polposo del disco affetto, determinando un vero e proprio collasso dello stesso. Il principale vantaggio della chemonucleolisi sarebbe nella riduzione del rischio e del costo terapeutico ma, essa non ha ancora raggiunto una sufficiente diffusione e permangono seri dubbi circa la sua reale efficacia .  Uguali perplessità solleva l’iniezione di ozono nello spazio discale, per altro non immune da rischi.

 

Terapie fisiche. Una miriade di trattamenti fisiatrici (esercizi fisici, caldo e freddo, massaggi, manipolazioni, trazioni, apparecchi protesici, ecc.) é stata proposta ed impiegata nel trattamento del low back pain . Nonostante l’ampia diffusione raggiunta, é deplorevole constatare la generale carenza di studi controllati, cosicché la convinzione circa la loro efficacia resta affidata esclusivamente a criteri empirici, quanto opinabili.

I principali obiettivi della terapia fisica sono: la riduzione dello spasmo muscolare, l’incremento della forza muscolare, il miglioramento della motilità della postura rachidea.

Manipolazioni o tecniche chiropratiche sembrano avere una certa efficacia nel breve termine, ma non nel lungo termine, e vanno usate con grande cautela in pazienti anziani e con lesioni degenerative del rachide (rischio di lesioni iatrogene indotte !).Apparecchi protesici, come corsetti, busti, ecc., benché di largo uso, non presentano alcun beneficio sicuro per quanto riguarda l’effetto antalgico, pur proponendosi un miglioramento dell’assetto posturale, un contenimento della motilità rachidea ed un aumento della pressione addominale, mentre più certi appaiono gli effetti dannosi, legati ad un’atrofia muscoloscheletrica indotta da non uso.

 

Neuromodulazione sensoriale. Agopuntura, TENS (ElettrostimolazioneTranscutanea) ed Elettrostimolazione Cronica Spinale (SCS, Spinai Cord Stimulation) sembrano essere dotate di un’efficacia modesta e spesso transitoria nel controllo del low back pain .

 

Metodiche psicofisiologiche e psicologiche. Tecniche come l’ipnosi e il rilassamento progressivo possono svolgere un significativo ruolo adiuvante nel controllo del low back pain, soprattutto in pazienti giovani e motivati.

 

In conclusione, questa breve, quanto incompleta, rassegna terapeutica é la dimostrazione  eloquente della sostanziale inadeguatezza delle diverse metodiche a risolvere, singolarmente, un problema così complesso ed a genesi multifattoriale. Nonostante un certo innegabile potenziale terapeutico di molte di esse, non v’é dubbio che solo un “Trattamento Multimodale”, comprensivo di tutti gli aspetti dell’esperienza dolorosa, rappresenti la strategia terapeutica più appropriata e più idonea ad un controllo efficace e duraturo della sintomatologia dolorosa.

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