L’IPNOSI NEL CONTROLLO DEL DOLORE
Introduzione
L’ipnosi è probabilmente la più antica forma di psicoterapia conosciuta (le sue origini risalgono infatti a Mesmer nel secolo XVIII), e, nonostante una storia caratterizzata da fasi alterne di grande popolarità e di pressochè completo abbandono, negli ultimi decenni sta conoscendo una seconda giovinezza, a testimonianza del grande potere adattivo del mezzo ipnotico.
Una delle più antiche applicazioni mediche dell’ipnosi riguarda il controllo del dolore, la cui efficacia é nota da tempo, anche se l’evidenza clinico-sperimentale e la comprensione di alcuni meccanismi neurofisiologici di base sono state rese possibili solo di recente dal grande sviluppo delle tecniche elettrofisiologiche e di neuroimaging. Inoltre l’introduzione di innovative e sofisticate tecniche ipnotiche indirette (come, ad es., quelle ericksoniane) hanno dato vita ad una Nuova Ipnosi.
Numerosissimi sono i paradigmi teoretici enunciati sull’ipnosi. La recente identificazione di correlativi neurofisiologici e psicofisiologici della trance ha significativamente migliorato la nostra comprensione della natura dell’ipnosi. Ma la natura della trance rimane ancora elusiva ed, allo stato attuale delle nostre conoscenze, non è ancora possibile definire cosa sia l’ipnosi. E’ forse preferibile, per il presente, adottare un atteggiamento ateoretico e pragmatico nei confronti della natura della trance, quale quello suggerito da Erickson et al. (1976), per il quale l’ipnosi può essere considerata come “uno stato speciale di funzionamento della nostra coscienza, altamente motivato e diretto a sviluppare risorse potenziali dell’individuo attraverso un attivo apprendimento inconscio, in ciò facilitato da un restringimento selettivo del campo di coscienza”.
Meccanismi dell’ipnosi
Se l’ipnosi é uno stato speciale di coscienza, non v’é dubbio che ad essa debbano corrispondere correlati neurali più o meno specifici. Solo in tempi relativamente recenti sono stati individuati correlati elettrofisiologici e di neuroimaging, che deporrebbero per specifici substrati neurofisiologici dell’ipnosi.
L’ipnosi rappresenterebbe uno stato di potenziata e più mirata attenzione, associato ad una accresciuta flessibilità cognitiva. In particolare, l’analgesia ipnotica testimonierebbe della capacità di alterare e modulare la percezione del dolore, in ciò favorita da una modificazione selettiva dello stato di coscienza.
Studi neuropsicofisiologici suggeriscono che i soggetti altamente ipnotizzabili possiedono abilità attentive di filtro maggiori dei soggetti scarsamente ipnotizzabili. Ciò consentirebbe ai primi di meglio focalizzare e mantenere la propria attenzione, come pure di ignorare stimoli ambientali non rilevanti.
L’analgesia ipnotica: meccanismi neuropsicobiologici
Se vi è un generale consenso sull’efficacia dell’analgesia ipnotica, i suoi meccanismi d’azione rimangono ancora largamente sconosciuti. Tuttavia numerosi studi elettrofisiologici e di neuroimaging in questi ultimi anni hanno chiarito molti dei meccanismi dell’analgesia ipnotica.
L’ipnosi agirebbe nel controllo del dolore attraverso una complessa, flessibile e gerarchicamente organizzata modulazione cognitivo-affettiva dell’esperienza dolorosa, esercitata a differenti livelli del Sistema Nervoso Centrale e Periferico. La componente cognitivo-affettiva del dolore sarebbe meglio controllata di quella sensoriale, ovvero l’intensità dello stimolo dolorifico è meno modulata della sofferenza che vi si accompagna. La dimensione e la qualità dell’effetto antalgico dipendono tuttavia in larga parte dalla strutturazione delle suggestioni ipnotiche.
Indicazioni cliniche
Nella difficile lotta contro il dolore l’ ipnosi, pur non essendo la panacea, è nondimeno un prezioso e flessibile strumento terapeutico, inserito in un più ampio e comprensivo progetto strategico.
L’ipnosi è indicata nel dolore acuto ma ancor più in quello cronico, sia non-oncologico che oncologico.
Già nella prima metà dell’800, prima dell’introduzione del cloroformio e dell’invenzione della moderna anestesiologia, l’ipnosi era stata largamente impiegata come unico anestetico in chirurgia generale. Attualmente l’impiego dell’ipnosi in anestesia chirurgica è fortemente limitato dalla elevata suscettibilità ipnotica richiesta (prerogativa del 10-15% della popolazione generale) e dallo sviluppo ed affidabilità delle moderne metodiche anestesiologiche. Vi sono tuttora indicazioni cliniche speciali che contemplano l’uso dell’ipnosi (interventi di piccola/media chirurgia, intolleranza/ allergie ad anestetici, ecc.).
Nell’ambito del dolore acuto, le principali indicazioni cliniche riguardano: a) il dolore post-operatorio; b) il dolore da travaglio di parto ; c) il dolore odontoiatrico; c) il dolore nei grandi ustionati (generalmente molto suscettibili all’ipnosi) ; d) il dolore « procedurale », ovvero quello conseguente a procedure diagnostico-terapeutiche invasive e dolorose (e.g., puntato sternale, medicazioni dolorose, venopuntura , ecc.).
Ma è soprattutto il dolore cronico il principale ambito di applicazione clinica dell’ipnosi, anche in considerazione del fatto che non è richiesta una elevata suscettibilità ipnotica per ottenere risultati terapeuticamente rilevanti. L’ipnosi non soltanto è in grado di alleviare il dolore, ma anche di modulare positivamente i concomitanti psicopatologici (e.g., ansia, depressione), la qualità del sonno e della Vita in generale. Inoltre, unitamente all’autoipnosi, offre al paziente la possibilità di auto-controllo della propria sofferenza, non più dominante ma finalmente domata.
L’ipnosi è in grado di controllare, da sola o in associazione con farmaci, la maggior parte delle sindromi dolorose croniche. Le principali indicazioni cliniche riguardano : a) cefalee croniche primarie (e.g., cefalea di tipo tensivo ed emicrania) ; b) algie orofacciali (e.g., sindrome dell’articolazione temporo-mandibolare, bruxismo, sindrome della « bocca urente ») ; c) algie muscolo-scheletriche distrettuali (e.g., miofasciali) o diffuse (e.g., fibromialgia) ; d) mal di schiena (low back pain) aspecifico (ovvero non dipendente da patologie quali ernia discale, ecc.) ; e) dolore neuropatico (e.g., arto fantasma doloroso) ; f) dolore oncologico (nel quale l’ipnosi si configura come una vera e propria terapia palliativa in grado di controllare anche altri sintomi, quali nausea, depressione, ecc.) ; g) dolori viscerali e urogenitali ; h) dolore « psicogeno ».
Il trattamento ipnotico è generalmente “sintomatico”, ovvero finalizzato a modulare l’esperienza del dolore acuto (generalmente con suggestioni “dirette”) e quella del dolore cronico (preferibilmente con suggestioni “indirette” o ericksoniane).
Profilo di sicurezza e controindicazioni
In mani esperte, l’ipnosi è una metodica dotata di elevata sicurezza e sostanzialmente priva di effetti collaterali. Non si riscontrano controindicazioni assolute nell’uso dell’ipnosi in algologia; ci sono, invece, una serie di controindicazioni relative .
L’ipnosi è sconsigliata nei casi dei dolori parossistici (ad es., nevralgia del trigemino, cefalea a grappolo) in quanto i pazienti con dolori acutissimi sono scarsamente responsivi al mezzo ipnotico; nei casi di pazienti che presentano motivazioni inadeguate, aspettative dereistiche e/o cospicui “vantaggi secondari” (ad esempio, pazienti che ricavano dalla propria malattia un vantaggio relazionale, coloro che hanno fatto richiesta di indennità economiche, ecc.).
È necessario, inoltre, che il trattamento ipnotico sia preceduto da adeguati accertamenti diagnostici.
Strategie ipnotiche.
I procedimenti d’induzione ipnotica sono diventati sempre meno autoritari e sempre più permissivi e personalizzati alle individuali esigenze del paziente. Il paziente diventa così co-protagonista di un rapporto bidirezionale costruito, momento per momento, sulle esigenze del paziente. Ove possibile, le tecniche di auto-ipnosi affiancano efficacemente il lavoro etero-ipnotico, proteggendo e, se necessario, incoraggiando, le esigenze di relativa non-dipendenza del paziente nei riguardi del terapeuta. Infine la crescente sofisticazione delle strategie adoperate consente di ridurre al minimo la popolazione dei soggetti “refrattari” all’approccio ipnotico e di ottimizzare l’efficacia terapeutica.
Si distinguono tecniche di rimozione diretta del sintomo-dolore e tecniche di rimozione indiretta. Le tecniche di rimozione diretta utilizzano generalmente suggestioni che, tramite un opportuno condizionamento ideosensoriale, inducono un’anestesia a guanto nella zona interessata. Utili in caso di dolore acuto, queste metodiche risultano frequentemente insoddisfacenti nei casi, ben più complessi, di dolore cronico. In questi ultimi sono sicuramente da preferirsi le strategie miranti ad una rimozione indiretta del sintomo, avendo ben presente che, se da un lato è irrealistico e rischioso pretendere l’abolizione del dolore, dall’altro lato è saggio consentire una certa quota di sintomo residuo , o una sostituzione dello stesso, in quanto è sovente economicamente utile per il paziente sul piano psicodinamico.
L’ipnosi può essere utilizzata anche in chiave “causale” laddove vi siano conflitti inconsci alla base della sintomatologia dolorosa. L’approccio impiegato, in questo caso, è l’ipnoanalisi e la tecnica principe è la regressione di età. La risoluzione del conflitto si accompagna solitamente alla risoluzione permanente del sintomo. Tuttavia la metodica è riservata solitamente a soggetti altamente ipnotizzabili, in grado di realizzare la regressione di età.
L’ipnosi nel dolore: studi clinici
L’efficacia clinica dell’ipnosi nel controllo del dolore è nota da tempo, ma fino a non molto tempo fa essa era basata sull’empirìa e l’aneddoticità, e non sull’evidenza clinica. La pubblicazione di un numero crescente di studi controllati di buona qualità e su riviste autorevoli ha prodotto una significativa evidenza in favore dell’analgesia ipnotica, rendendo possibili anche i primi studi meta-analitici nel settore.
Gli ambiti di applicazione sono: a) dolore acuto; b) dolore cronico.
Risultati clinici
Quanto è efficace l’analgesia ipnotica ? Fino a non molto tempo fa, gli studi disponibili in letteratura erano scarsi, aneddotici e di insufficiente qualità metodologica. Ma negli ultimi anni, la pubblicazione crescente di studi controllati ha reso possibili i primi studi meta-analitici che indicano come l’ipnosi sia efficace mediamente nel 50-75% dei pazienti con dolore acuto e cronico, a seconda delle casistiche e delle tipologie di dolore, decretando l’analgesia ipnotica come una metodica valida, affidabile e ben consolidata. Il trattamento, specie nel dolore cronico, richiede spesso orizzonti temporali di medio-lungo termine per produrre risultati significativi e duraturi nel tempo.
Dolore acuto.
Escludendo il dolore chirurgico, generalmente inadatto al trattamento ipnotico (tranne che per soggetti altamente ipnotizzabili e per interventi di “piccola chirurgia”), il dolore post-operatorio, il dolore “procedurale”, ovvero legato a interventi diagnostico/terapeutici mini-invasivi e cruenti (e.g., puntato sternale) ed il dolore da parto rappresentano le condizioni di dolore acuto più recettive al trattamento ipnotico. Nel travaglio di parto, in particolare, si riduce non solo il dolore da parto, ma migliorano l’outcome della partoriente e la qualità di vita del neonato. Anche i grandi ustionati possono avvantaggiarsi del trattamento ipnotico sia per il controllo del dolore sia per le medicazioni particolarmente dolorose .
Dolore Cronico Non-Oncologico
Numerosi studi , rassegne sistematiche e meta-analisi hanno valutato l’efficacia dell’ipnosi in una grande varietà di sindromi dolorose croniche quali le cefalee croniche primarie , il low back pain , l’artrite , la fibromialgia, i disturbi disfunzionali dolorosi dell’apparato gastro-enterico (e.g., colon irritabile, m. di Crohn) e il dolore neuropatico.
Anche la fibromialgia, in passato giudicata inidonea al trattamento ipnotico, è stata recentemente rivalutata in termini di ipnoterapia alla luce di interessanti osservazioni cliniche. In un recente studio doppio cieco controllato (De Benedittis , 2012) su 16 pazienti con fibromialgia, l’ipnositerapia,prevalentemente ericksoniana, più il trattamento standard, ha prodotto un significativo miglioramento dell’intensità del dolore, della qualità della vita , del sonno, con corrispondente riduzione della fatica cronica, rispetto al solo trattamento standard nel lungo termine (6 mesi) , ma non nel breve termine.
Complessivamente questi studi controllati suggeriscono che l’ipnosi induca significative riduzioni in numerosi parametri correlati al dolore (e.g., intensità, durata, frequenza, consumo di analgesici).
Dolore Oncologico
L’ipnosi non soltanto può svolgere un ruolo prezioso nel controllo del dolore da cancro avanzato, ma può mitigare i pesanti effetti collaterali delle terapie primarie (nausea, vomito, anoressia, ecc.) e, soprattutto, aiutare il paziente a meglio fronteggiare i conflitti emotivi che la sua condizione comporta . In questo ambito, l’ipnosi si colloca a pieno diritto come terapia palliativa “stand-alone”, in grado di affrontare efficacemente le diverse e complesse problematiche del paziente oncologico e terminale.
Gli ambiti d’impiego possono essere così riassunti : (a) controllo del dolore da cancro; (b) controllo dei sintomi correlati alla malattia neoplastica (e.g., nausea, diarrea, dispnea, ecc.); (c) controllo degli effetti collaterali delle terapie primarie (e.g., emesi anticipatoria); (d) controllo del dolore procedurale in pazienti oncologici; (e) supporto psicosociale per fronteggiare i conflitti cognitivo-emozionali correlati al cancro (e.g., paura di morte, ansia, depressione, rabbia, frustrazione, isolamento, ridotta autostima, ecc.); (f) miglioramento della Qualità di Vita; (g) modulazione della evoluzione della malattia neoplastica e della risposta ai trattamenti primari, mediante un’attivazione di meccanismi psiconeuroimmunologici.
La crescente sofisticazione delle strategie adoperate ha consentito di ridurre al minimo la popolazione dei pazienti «refrattari» all’approccio ipnotico e di ottimizzare l’efficacia terapeutica (il 20-25% di pazienti con cancro avanzato o terminale è in grado di apprendere un controllo significativo e prolungato del dolore in tempi eccezionalmente brevi (1-4 ore); il 60-70% richiede più tempo e più sforzi, pur conseguendo risultati apprezzabili. Soltanto nel 5-10% l’efficacia del trattamento sarebbe così modesta da sconsigliarne, dopo una breve prova, la continuazione.
Benché gli studi controllati e/o metodologicamente corretti sull’impiego dell’ipnosi per il controllo del dolore oncologico e/o dei sintomi correlati alla malattia neoplastica (ad es., nausea e vomito) non siano ancora numerosi, vi é da registrare, in questi ultimi anni, una confortante tendenza in tale direzione.
Molto interessante, infine, ancorché unico e non replicato, é lo studio prospettico e randomizzato di Spiegel & Classen (2000) sul tempo di sopravvivenza di 86 pazienti affette da neoplasia mammaria metastatizzata. Il gruppo trattato per un anno con terapia di gruppo ed auto-ipnosi riportò un significativo miglioramento del dolore e del tono dell’umore rispetto al gruppo di controllo (non-trattato). Inoltre venne sorprendentemente registrata una sopravvivenza quasi doppia (35.6 vs. 18.9 mesi), suggerendo una possibile azione di modulazione della malattia neoplastica da parte dell’ipnosi.
CONCLUSIONI E RACCOMANDAZIONI
Gli studi clinici indicano con una certa consistenza che l’ipnosi è più efficace dei trattamenti di controllo nel ridurre il dolore cronico non-oncologico ed oncologico. L’ipnosi dunque, pur non essendo una panacea, rappresenta un versatile e prezioso strumento terapeutico nel paziente con dolore cronico, capace non soltanto di ristrutturare il sistema del dolore, alleviando le sofferenze ma, agendo entro un più vasto contesto terapeutico, di offrire un valido aiuto alla soluzione delle complesse problematiche del paziente.
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