Ultimo aggiornamento
lunedì, 12 novembre 2018

DOLORE ONCOLOGICO

Importanza del problema

 

Stime attendibili valutano in oltre 6.000.000 nel mondo il numero dei pazienti che soffrono ogni anno di dolore da cancro avanzato ed in oltre 16.000.000 il numero dei pazienti cancerosi che, in fasi più o meno avanzate della malattia, soffrono di qualche sindrome dolorosa. Il totale di oltre 19.000.000 di pazienti offre un’idea rappresentativa della magnitudine e del carattere “epidemico” del dolore oncologico. Adottando analoghe estrapolazioni, si stima che in Italia ogni anno si ammalino di cancro circa 250.000 persone e, di queste, circa 110.000 ne muoiano: dai 60.000 agli 80.000 necessitano di terapia antalgica.

Il 20‑50% dei pazienti già nelle fasi iniziali della malattia neoplastica lamenta un dolore significativo. Il fenomeno interessa non meno del 50% dei soggetti negli stadi intermedi, per salire ad oltre il 70% nei pazienti con cancro avanzato. Il dolore è d’intensità medio‑elevata nel 50% dei casi, molto elevata o insopportabile in l/3 di essi.

I tumori a più elevata incidenza di dolore risultano essere le metastasi (prevalentemente ossee) e i sarcomi (80%), quelli a minore incidenza le leucemie ed i linfomi.

Nonostante ciò, ancora troppo frequentemente il dolore da cancro viene trattato in maniera del tutto inadeguata, persino nei paesi più industrializzati ed a più elevata qualità di vita, cosicché un numero inaccettabilmente alto di pazienti si dibatte tra sofferenze intollerabili ed inalleviate.

Fisiopatogenesi del dolore oncologico

L’eziopatogenesi del dolore oncologico può essere classificata in 3 categorie principali:

(a) dolore correlato direttamente al processo oncologico (invasione tissutale neoplastica o compressione di strutture algosensibili: ossa, nervi, visceri): 77%;

(b) dolore conseguente alla terapia antiblastica: 19%;

(c) dolore non correlato al processo neoplastico o alla te­rapia antiblastica: 3%.

Da un punto di vista clinico‑terapeutico, può essere utile classificare schematicamente i meccanismi del dolore cronico oncologico in 3 categorie : (a) meccanismi periferici; (b) meccanismi centrali; (c) meccanismi misti.

Il dolore da cause periferiche o nocicettivo  è generalmente dovuto ad un aumento dell’input sensitivo per stimolazione delle terminazioni nervose periferiche, prodotta da agenti algogeni (chinine, prostaglandine, ecc.) come conseguenza di compressione di strutture algosensibili. Il dolore, che può essere somatico (parietale) o viscerale, viene riferito come sordo e costante, oppure come crampiforme e trafittivo.

Il dolore da cause centrali  è il risultato di una lesione a carico del SNC oppure della deafferentazione di grossi tronchi nervosi periferici, con successiva “centralizzazione” del sintomo. I1 dolore viene riferito come sensazione di aghi e di spilli, formicolio e bruciori; è inoltre accompagnato da deficit delle funzioni sensorio‑motorie nell’area d’innervazione corrispondente.

Il dolore da meccanismi misti (periferici e centrali)  rappresenta la forma più frequente nel cancro avanzato ed assume caratteristiche comuni ad entrambi i tipi già descritti. Il sommarsi di fattori centrali e periferici innesca un circolo vizioso autoperpetuantesi.

 

         Aspetti psicologici del dolore da cancro avanzato

 Rilevanti sono i problemi di ordine psicologico (cognitivi ed emozionali) correlati al dolore da cancro. Ogni malattia cronica comporta problemi psicologici che riflettono il distress psicofisico indotto dalla malattia e l’impatto negativo di questa sullo stile di vita del paziente. L’evento neoplastico aggrava e rende ancora più complessa la situazione, poiché il paziente è costretto a confrontarsi con i conflitti che la malattia e l’accettazione‑rifiuto della sua “realtà” evocano, con ovvie implicazioni, non ultima quella dell’inguaribilità-morte.

Reazioni d’ansia, aggressività e depressione costituiscono concomitanti molto frequenti ed interessano oltre i 2/3 dei pazienti cancerosi. L’impatto della malattia sul modello di vita del paziente, le limitazioni fisiche imposte dal processo morboso o dalle terapie antineoplastiche, il progressivo ritiro dalle normali attività relazionali e dagli investimenti affettivi, l’impotenza e la frustrazione per l’evolutività della malattia e per gli insuccessi terapeutici, possono sviluppare facilmente una reazione depressiva ed una risentita aggressività, più o meno latente. A queste contribuiscono anche i problemi economici che possono gravare sui meccanismi adattativi del paziente.

La letteratura anglosassone ha introdotto il termine di  “Dolore Oncologico Globale” (Total Pain), per indicare quel carico di sofferenze che includono il dolore fisico, ma lo trascendono. Per questo sarebbe preferibile il semplice termine “Sofferenza”, in quanto meglio esprime fenomenologicamente e soggettivamente l’esperienza complessiva del dolore da cancro nelle sue diverse componenti.

Questa si si articola in quattro principali coordinate: a) nocicezione; b) ansia; c) depressione; d) rabbia/aggressività.

La componente nocicettiva è strettamente dipendente dalla neoplasia, da patologie in comorbidità (e.g., herpes zoster), dagli effetti collaterali delle terapie antiblastiche e dai sintomi di debilitazione (s. da fatica cronica).

Le fonti dell’ansia sono principalmente la paura di morire, la paura del dolore incontrollato, la perdita della dignità e del controllo somatico, problemi familiari e finanziari, incertezza sul futuro ed inquietudine spirituale.

La depressione è legata al senso di abbandono, alla perdita di stato sociale, lavoro e prestigio, perdita del ruolo familiare, insonnia, mutilazioni somatiche.

Infine, la rabbia/aggressività dipendono da ritardi nella diagnosi, insuccessi terapeutici, irritabilità, ecc.

 

 

         Il paziente terminale

 Quando lo stato di malattia induce nella mente del medico, del paziente e dei familiari un’aspettativa di morte come diretta conseguenza della malattia stessa, allora è appropriato parlare di malattia terminale.

Elizabeth Kübler‑Ross (1979) ha descritto alcune reazioni psicologiche che, sia pure schematicamente, si presentano con una certa frequenza nei diversi stadi della malattia neoplastica. Nella Ia fase il paziente tende a reagire alla “verità”, che gli è stata comunicata dal medico o che è riuscito ad intuire, con il rifiuto e l’isolamento. Nella IIa fase prevalgono le reazioni di rabbia e di risentimento; a questa fa seguito, nella IIIa fase, il bisogno di richiedere un aiuto e di scendere a patti (con se stesso, con la propria trascendenza, ecc.) allo scopo di guadagnar tempo. Ma ben presto la fatale evoluzione della malattia e l’impotenza nel controllarla determinano il ritiro dell’Io dai suoi investimenti affettivi ed una progressiva reazione depressiva (IVa fase). La Va ed ultima fase è caratterizzata dall’accettazione dell’ineludibile evento della morte, che talora viene attesa come liberatoria di fronte all’incondizionata resa della vita .

 

         Strategie Terapeutiche

 L’ obiettivo primario del processo terapeutico non può essere soltanto la pura e semplice riduzione dei livelli di dolore percepiti dal paziente, ma si deve mirare ad una vera e propria ristrutturazione del sistema del dolore, in tutti i suoi aspetti peculiari.

Sul piano operativo, il controllo del dolore oncologico può essere direttamente perseguito attraverso l’uso singolo o, meglio, combinato, delle seguenti tattiche:

(a) modificazione del processo morboso: chirurgia palliativa, chemio‑radioterapia palliativa;

(b) modulazione, periferica o centrale, del dolore: farmacologica, elettrofisiologica, ecc.;

(c) interruzione delle vie nervose nocicettive: metodiche neurolesive anestesiologiche e neurochirurgiche.

ll trattamento antalgico diretto deve essere, ove possi­bile, accompagnato da quelle che sono definite “terapie di sup­porto” o “adiuvanti”, come, ad es., il trattamento psi­cofarmacologico, le psicoterapie, gli interventi psico‑so­ciali.

 

 

         L’approccio multifasico multimodale

 

Sul piano operativo, possiamo distinguere schematicamente 3 fasi principali che determinano gli algoritmi decisionali ed il programma di trattamento:

I fase. È basata sulla terapia primaria associata ad una terapia antalgica multimodale, con farmaci analgesici non narcotici, a vari punti d’attacco (periferici e centrali), in modo d’agire contemporaneamente sulle diverse componenti fisiopatogenetiche del dolore. L’approccio farmacologico deve essere integrato da farmaci adiuvanti (ad es. psicotropi), eventuali blocchi anestesiologici transitori, e, soprattutto, da metodiche psicofisiologiche e psicologiche.

II fase. Il passaggio alla II fase è subordinato soltanto dal fallimento o dalla sostanziale inadeguatezza dei presidi terapeutici di prima linea. L’escalation tattica prevede l’uso di metodiche neurolesive. Spesso queste metodiche richiedono la prosecuzione o l’associazione delle terapie della I fase.

III fase. Questa fase, generalmente, ma non obbligatoriamente, coincide con quella cosiddetta “terminale”.

 

         Trattamenti farmacologici

 

         Principi di farmacoterapia antalgica

Una corretta strategia d’impiego prevede:

1) Un approccio sequenziale, secondo la cosiddetta scala analgesica  suggerita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) . Il primo “gradino” della scala prevede l’impiego di farmaci analgesici non-oppiacei (FANS, steroidi). Se con l’uso appropriato di questi farmaci non si ottiene un controllo adeguato del dolore, occorre associare allo schema farmacologico dei narcotici minori: è questo il secondo livello della “scala analgesica”. Qualora questo approccio si riveli anch’esso inadeguato al controllo antalgico, è necessario ricorrere ai narcotici maggiori. Questa scelta non preclude la possibilità di associare ai narcotici dei farmaci analgesici periferici (FANS, steroidi), particolarmente nei dolori di origine ossea, ottenendo non di rado un effetto analgesico additivo. I farmaci adiuvanti possono essere associati a qualsiasi livello della scala, laddove se ne ravvisi l’utilità.

2) Una scelta appropriata del farmaco (o dei farmaci) sulla base di un’accurata valutazione delle caratteristiche del dolore, della sua riconosciuta efficacia antalgica, dei suoi potenziali effetti collaterali a breve e a lunga distanza.

3) Dosaggi adeguati di ciascun farmaco o dosi equipotenti se si variano i farmaci.

4) Un ritmo di somministrazione sulla base di orari prefissati e non al bisogno, allo scopo di prevenire il dolore e, sul piano comportamentale, di nullificare il “rinforzo positivo” che tale modalità ‑‑ la richiesta del paziente ‑‑ ha nel perpetuare il comportamento del dolore .

5) Una personalizzazione di tipo e dose del farmaco alle individuali esigenze del paziente.

 

         Analgesici narcotici

         La principale indicazione per la somministrazione dei narcotici è rappresentata dal dolore di elevata intensità o incoercibile, e non alleviato dagli analgesici non narcotici.

Narcotici minori. La codeinaalcaloide naturale dell’oppio, è il tipico narcotico minore. È dotata di un discreto “potenziale analgesico”, che ne limita l’impiego a dolori di livello lieve‑medio. In alternativa, possono essere impiegati tramadolo o tapentadolo, farmaci caratterizzati dalla combinazione dell’effetto agonista oppioide con quello di inibizione del re-uptake delle catecolamine. Le informazioni sull’efficacia e la tollerabilità del tapentadolo sono limitate e di bassa qualità. Possono essere utilmente associati a FANS, come il paracetamolo.

Narcotici agonisti‑antagonisti. A questo gruppo appartiene la buprenorfina,  narcotico di potenza analgesica medio‑elevata, intermedia tra quella dei narcotici minori e maggiori.

         Narcotici maggiori. La morfina  è l’analgesico maggiore di gran lunga più usato e raccomandato dall’OMS come farmaco di prima scelta nel controllo del dolore oncologico di elevata intensità, purché non di tipo neuralgico o da deafferentazione.

La somministrazione della morfina per via orale  è preferibile ogniqualvolta ciò sia possibile. Nonostante l’entità delle variazioni interindividuali, la maggior parte dei pazienti risponde a dosi comprese tra i 5 e i 40 mg ogni 4 ore. La dose va dunque titolata individualmente. E’ disponibile anche la morfina in compresse “retard” da 10-30‑60 e 100 mg. Nei pazienti intolleranti della morfina per os, è preferibile passare alla somministrazione per via intramuscolare, sottocutanea o endovenosa .

Altri oppiacei impiegati per il dolore moderato-severo sono l’ossicodone, l’idromorfone e il metadone. Non sono riscontrabili differenze significative in termini di efficacia/tollerabilità tra questi narcotici, fatta eccezione per la lunga emivita di quest’ultimo, che ne limita l’impiego solo in mano di professionisti esperti. Le formulazioni orali a immediato e a lento rilascio sono da preferirsi nella maggior parte dei casi. I narcotici vanno usati con attenzione nel lungo periodo per i rischi di dipendenza, aggirabili con una opportuna rotazione periodica degli stessi. Gli effetti collaterali (stipsi, prurito, depressione respiratoria, ecc.) vanno riconosciuti tempestivamente ed opportunamente trattati.

Altre modalità di somministrazione dei narcotici. Il fentanil e la buprenorfina transdermici o il fentanyl  transmucosale sono alternativi agli oppioidi per via orale, particolarmente indicati in pazienti con disfagia.

In caso di impossibilità di somministrazione orale, è raccomandato l’uso delle vie sottocutanea ed endovenosa in alternativa alla vie orali nella somministrazione degli oppiacei.

La somministrazione dei farmaci per via rachidea non dovrebbe essere utilizzata come terapia di prima linea, ma essere riservata come terapia per il dolore difficile in casi selezionati.

Cannabinoidi (THC, tetraidrocannabinolo e  nabiximols). Evidenze di bassa qualità suggeriscono che il THC e analoghi non siano un analgesico efficace nel dolore da cancro. Da non sottovalutare la frequenza e la severità degli effetti collaterali.

Farmaci adiuvanti. Psicofarmaci (antidepressivi, neurolettici), steroidi, ecc. possono utilmente affiancare i farmaci di primo impiego qualora sia necessario.

Trattamenti Non-Farmacologici

In casi selezionati, in aggiunta o in alternativa alla terapia farmacologica, possono essere impiegate altre terapie non farmacologiche, quali trattamenti neurolesivi anestesiologici e/o neurochirurgici (e.g. cordotomia), radioterapici, ecc.

 

 

Metodiche psicologiche e psichiatriche: generalità.

 

I fattori psicologici influenzano sia l’esperienza del dolore che la risposta al trattamento del dolore nei  pazienti con cancro. Il dolore protratto aumenta il rischio di sofferenza psicologica.  Il 38% dei sopravvissuti al cancro soffre di disturbi dell’umore,  e numerosi altri concomitanti psicosociali sono associati al dolore oncologico.

Il controllo del dolore non può dunque prescindere in alcun modo dalla valutazione e dal trattamento dei correlati cognitivo‑emozionali dell’esperienza, che tanta parte hanno nel determinare l’intensità e la qualità della sofferenza, persino in quella associata alla malattia neoplastica. Né va dimenticato che il dolore è solo un problema, non necessariamente il più importante, all’interno della più ampia e complessa problematica del paziente con cancro avanzato e del cosiddetto “paziente terminale”.

In questa prospettiva, le metodiche psicologiche e psichiatriche, unitamente agli interventi di carattere psicosociale, possono dare un contributo di primo piano nell’offrire empaticamente un valido aiuto al paziente che soffre e che muore e, soprattutto, nel rifondare una cultura della morte, che non sia soltanto quella “ad alto contenuto tecnologico”, ma che cerchi di recuperare un sistema di significati che riportino l’idea della morte nel cuore della vita.

Da tempo i trattamenti psicologici/psicoterapici si sono affiancati ai trattamenti medici tradizionali del paziente oncologico e, in particolare, del dolore oncologico.  Studi randomizzati controllati (RCT) di interventi psicologici o comportamentali (psicosociali), inclusa l’ipnosi,  aventi come obiettivo il dolore oncologico, hanno dimostrato dimensioni di effetto (effect size) clinicamente significative sia sulla gravità del dolore sia sull’interferenza di questo sulla Qualità della Vita. Le linee guida della American Pain Society raccomandano l’uso di interventi psicosociali come parte di un approccio multimodale al trattamento del dolore correlato al cancro.

 

 

L’ipnosi nel dolore oncologico

 

L’ipnosi non soltanto può svolgere un ruolo prezioso nel controllo del dolore da cancro avanzato, ma può mitigare i pesanti effetti collaterali delle terapie primarie (nausea, vomito, anoressia, ecc.) e, soprattutto, aiutare il paziente a meglio fronteggiare i conflitti emotivi che la sua condizione comporta quali ansia, depressione, senso di isolamento, frustrazione, aggressività, diminuzione dell’auto-stima, paura di morte, ecc.

Gli ambiti d’impiego possono essere così riassunti:

(a) controllo del dolore da cancro; (b) controllo degli effetti collaterali delle terapie primarie;

(c) controllo del dolore “procedurale” in pazienti oncologici;

(d) controllo di eventi psicologici;

(e) modulazione della evoluzione della malattia neoplastica e della risposta ai trattamenti primari, mediante un’attivazione di meccanismi psiconeuroimmunologici.

La crescente sofisticazione delle strategie adoperate ha consentito di ridurre al minimo la popolazione dei pazienti «refrattari» all’approccio ipnotico e di ottimizzare l’efficacia terapeutica. Il 20-25% di pazienti con cancro avanzato o terminale è in grado di apprendere un controllo significativo e prolungato del dolore in tempi eccezionalmente brevi (1-4 ore); il 60-70% richiede più tempo e più sforzi, pur conseguendo risultati apprezzabili. Soltanto nel 5-10% l’efficacia del trattamento sarebbe così modesta da sconsigliarne, dopo una breve prova, la continuazione.

Per le tecniche, non dissimili da quelle impiegate nel dolore cronico non-oncologico, si rimanda all’apposita trattazione (Focus: L’Ipnosi nel Controllo del Dolore).

Benché gli studi controllati e/o metodologicamente corretti sull’impiego dell’ipnosi per il controllo del dolore oncologico e/o dei sintomi correlati alla malattia neoplastica (ad es., nausea e vomito) non siano ancora numerosi, vi é da registrare una confortante tendenza in tale direzione.

La ricerca degli ultimi 20 anni ha rappresentato un punto di svolta nella definizione del ruolo dell’ipnosi nel controllo del dolore oncologico ed ha inconfutabilmente dimostrato come l’ipnosi sia significativamente efficace nel controllare il dolore acuto e cronico correlato al cancro ed al suo trattamento, nonché il dolore cosiddetto “procedurale”, ovvero correlato a metodiche diagnostico-terapeutiche invasive (e.g., puntato sternale, venopunture, ecc.), con un favorevole rapporto costo/beneficio.

L’interesse del pubblico nei confronti del mezzo ipnotico è notevolmente cresciuto nel tempo. Un recente studio sulle intenzioni d’uso dell’ipnosi, ha dimostrato che l’89% dei pazienti intervistati si dichiarava favorevole all’uso dell’ipnosi per il controllo del dolore.

Purtuttavia, l’ipnosi non è stata finora sufficientemente integrata nel trattamento del dolore oncologico.  Barriere critiche alla integrazione dell’ipnosi al trattamento standard del dolore da cancro riguardano: 1) persistenza di miti e pregiudizi che impattano negativamente presso il pubblico e la comunità di terapeutica; 2) inadeguata comprensione dei meccanismi dell’analgesia ipnotica; 3) accesso limitato del paziente alle pratiche ipnotiche dovuto alla scarsa diffusione del mezzo presso terapisti del dolore ed oncologi.

In conclusione, gli studi clinici indicano con una certa consistenza che i trattamenti di analgesia ipnotica sono  più efficaci dei non-trattamenti nel ridurre il dolore cronico oncologico.

L’ipnosi, dunque,  pur non essendo una panacea, rappresenta un versatile e prezioso strumento terapeutico nel paziente oncologico, capace non soltanto di ristrutturare il sistema del dolore, alleviando le sofferenze ma, agendo entro un più vasto contesto terapeutico, di offrire un valido aiuto alla soluzione delle complesse problematiche del paziente.

I limiti principali dell’approccio ipnotico sono dati da:

a) non elevata predittibilità terapeutica, per mancanza di criteri selettivi e studi controllati a distanza;

b) notevole impegno temporale e professionale richiesto al terapeuta;

c) pregiudizi ed atteggiamenti erronei nei confronti del mezzo, in parte giustificati da un certo uso “selvaggio” dell’ipnosi.

Trackback dal tuo sito.

Lascia un commento

Devi essere loggato per postare un commento.