Terapia del Dolore

dolore

Attività Clinica

L’attività clinica è finalizzata alla diagnosi multidisciplinare ed al trattamento multimodale delle sindromi dolorose croniche.

Principali patologie dolorose trattate sono:

Cefalee Croniche Primarie (e.g., cefalea di tipo tensivo, emicrania, cefalea a grappolo, ecc.)
Algie Orofacciali (e.g., nevralgia del trigemino, sindrome disfunzionale dolorosa dell’articolazione temporo-mandibolare, ecc.)
Dolore Extra-cefalico Non-Oncologico (e.g., mal di schiena, dolore neuropatico, fuoco di S.Antonio o herpes zoster, dolore muscoloscheletrico, fibromialgia, ecc.)
Dolore Oncologico

Negli oltre 30 anni della sua storia, il Centro ha trattato oltre 6000 pazienti per complessive 24500 prestazioni erogate, oltre 1.350 consulenze inter-intradipartimentali e 870 pazienti ricoverati.

Trattamenti.

Vengono impiegate le più moderne strategie e tecniche terapeutiche, strutturate in un Approccio Multimodale e finalizzate al miglior sollievo del dolore possibile, nella consapevolezza che raramente il dolore cronico può essere eradicato completamente. Purtuttavia vi sono quasi sempre valide possibilità di trattamento.

I trattamenti utilizzati includono:

farmacoterapie (FANS, farmaci psicotropi, anticomiziali, oppiacei) con diverse modalità di somministrazione (e.g., sistemiche, spinali, ecc.)
metodiche anestesiologiche (infiltrazioni di trigger points, blocchi nervosi transitori e neurolitici)
metodiche neurochirurgiche (ablative e di neurostimolazione)
metodiche psicofisiologiche (ipnosi, terapie cognitivo-comportamentali e biofeedback)

Ricerca di Base

Le principali aree di ricerca algologica di base hanno riguardato:

Algometria
E stato sviluppato il QUID (Questionario Italiano del Dolore) (1989), primo questionario multidimensionale semantico in lingua italiana, analogo nazionale del famoso Mc Gill Pain Questionnaire di Melzack (1975).
Specializzazione emisferica e dolore
La differenziale competenza degli emisferi cerebrali può predisporre a differenti forme di dolore cronico (ad es. psicogeno).
Eventi stressanti e cefalee croniche primarie
E’ stato indagato il ruolo degli eventi stressanti maggiore e minori (daily hassles) nella genesi e cronicizzazione delle cefalee croniche primarie, nonché l’importanza dei meccanismi di coping (fronteggiamento).
Dolore cronico e personalità
La struttura di personalità ed i suoi meccanismi psicodinamici, emozionali e cognitivi, hanno grande importanza nell’espressione, modulazione e reattività al dolore.
Dolore cronico e differenze di genere
Le donne sono molto più esposte al dolor cronico degli uomini(rapporto di 3:1) in quasi tutte le sue manifestazioni. Benché la ragione ultima di questa propensione non sia nota, si ritiene che fattori neurogeni, endocrinologici e psicosociali siano coinvolti.
Qualità della vita e dolore cronico
La qualità di vita è un aspetto prepotentemente emergente in ambito medico negli ultimi anni. La terapia del dolore non può prescindere dall’imperativo categorico di migliorare la qualità di vita dei pazienti, significativamente compromessa dall’esperienza dolorosa nei suoi principali domini (fisico, psicologico, relazionale).
Meccanismi neurofisiologici e psicofisiologici dell’analgesia ipnotica
L’ipnosi non è soltanto un efficace strumento di controllo psicofisiologico di molte forme di dolore acuto e cronico, ma è stata riconosciuta, negli ultimi anni, come un valido, affidabile strumento d’indagine del sistema nervoso centrale e periferico. Sono stati indagati numerosi meccanismi neurofisiologici (centrali ed autonomici) e neuropsicologici dell’analgesia ipnotica ed è stato formulato un paradigma esplicativo dei meccanismi multidimensionali dell’analgesia ipnotica.
Livelli di coscienza, dolore e stati speciali di coscienza (ipnosi)
L’analisi bispettrale e il BIS Index rappresentano uno strumento innovativo e promettente d’indagine sugli stati di coscienza (veglia, sonno, ipnosi) e sull’interferenza di stimoli nocicettivi (dolorosi) sui processi consci ed inconsci.

Ricerca Clinica ed Applicata

Le principali aree di ricerca clinica algologica hanno riguardato:

Approccio Multidisciplinare e Multimodale al Dolore Cronico
E’ unanimemente riconosciuto che l’esperienza del dolore cronico è multifattoriale, comprendendo non solo gli aspetti sensoriali (dipendenti dalla iper-ipostimolazione nocicettiva), ma anche quelli emozionali e cognitivi, nonché quelli comportamento-relazionali. Sin dagli anni 70 il Centro ha sviluppato un suo originale ed efficace approccio multidisciplinare e multimodale sistemico, che tenga conto delle diverse coordinate in cui si articola l’esperienza dolorosa, orientato e finalizzato alla riorganizzazione e rimodulazione, in chiave terapeutica, del Sistema del Dolore.
Dolore Neuropatico
Nuovi agenti farmacologici nel trattamento di talune forme di dolore neuropatico. Il 5-HTP (5-idrossitriptofano), precursore della serotonina e permeabile alla barriera ematoencefalica, si è rivelato utile
nel dolore centrale e nelle cefalee dell’età evolutiva. La lamotrigina, anticomiziale di nuova generazione, ha dimostrato una buona efficacia in alcune sottopopolazioni di pazienti con dolore centrale (ad es. post-stroke).
DREZ Lesion nel dolore da deafferentazione e centrale. E’ noto come il dolore da deafferentazione e centrale siano refrattari alla maggiore parte dei trattamenti. La DREZ Lesion (Dorsal Root Entry Zone Lesion) è un innovativo trattamento neurochirurgico che si propone di praticare una neurolesione nella zona d’ingresso delle radici posteriori spinali. L’intervento, solitamente ben tollerato, è dotato di una significativa efficacia antalgica in selezionate sindromi dolorosa centrali e da deafferentazione.
Herpes Zoster e Nevralgia Posterpetica. Sin dagli anni ’90 il Centro ha sviluppato un trattamento topico (locale) originale e molto efficace nel controllo del dolore da herpes zoster acuto (fuoco di S.Antonio) e da nevralgia posterpetica. Il trattamento consiste in una solusospensione di acido acetilsalicilico ed etere etilico da applicare sulla zona algesica. Centinaia di pazienti hanno beneficiato del trattamento (generalmente esente da significativi effetti collaterali), con una efficacia media dell’80% nelle forme acute e di circa il 60% nelle forme croniche. Se nelle forme croniche il trattamento ha un effetto sintomatico (come, del resto, altre terapie), nelle forme acute il trattamento riduce significativamente il rischio di nevralgia posterpetica e promuove la guarigione clinica dell’affezione.
Cefalee Croniche Primarie
TCD e SPECT. Uno studio controllato e comparativo tra TCD (Doppler Transcranico) e SPECT (Tomografia computerizzata ad emissione di fotone singolo) in pazienti con cefalee neurovascolari (emicrania con e senza aura e cefalea a grappolo) ha rilevato la presenza di significative alterazioni
emodinamiche, evidenti soprattutto durante l’attacco cefalalgico.
RMN e WMA. L’importanza della diagnostica per immagini e, in particolare, della RMN (Risonanza Magnetica Cerebrale) nelle cefalee croniche primarie è attestata da uno studio controllato che ha evidenziato la presenza significativa di alterazioni della sostanza bianca encefalica (WMA, White Matter Abnormalities), in termine di aree iperintense in T2, verosimile espressione di instabilità neurovascolare. Queste alterazioni, il cui significato clinico è ancora oggetto di studio, sono presenti non solo in pazienti con emicrania (con e senza aura), ma anche, sia pure in forma ridotta, in pazienti con cefalea di tipo tensivo.
Failed Back Syndrome
Fattori di rischio e correlati psicopatologici. La Failed Back Syndrome o Sindrome da Insuccesso della Chirurgia del Rachide è una sindrome dolorosa conseguente ad interventi generalmente sul rachide lombosacrale per patologia discale. L’incidenza della sindrome è più elevata di quanto non ritenuto in passato. I più comuni fattori di rischio sono: a) diagnosi erronea; b) indicazione chirurgica inappropriata; c) tecnica chirurgica inappropriata e/o inadeguata; d) cicatrice chirurgica ipertrofica; e) eccesso di trattamento chirurgico. I pazienti con failed back syndrome rappresentano una popolazione speciale, caratterizzata non
di rado da problematiche psicopatologiche che rendono spesso problematico il trattamento, talora penalizzato anche da contenziosi medico-legali.
Ialuronidasi intratecale. Nei pazienti con failed back syndrome, nei quali il dolore è attribuibile a cicatrice ipertrofica, può essere utile l’impiego della ialuronidasi intratecale, enzima in grado di lisare fisiologicamente, almeno in parte, il tessuto cicatriziale.
Analgesia Ipnotica e Tecniche Ericksoniane
Tra le tecniche psicofisiologiche di controllo del dolore, l’ipnosi riveste un ruolo privilegiato. L’ipnosi non soltanto è in grado di alleviare la componente cognitivo-emozionale del dolore, ma anche lo stesso stimolo nocicettivo, fornendo al paziente, con l’integrazione dell’autoipnosi, un prezioso strumento di autocontrollo personale. L’avvento delle moderne e sofisticate tecniche ipnotiche indirette, sviluppate soprattutto da Milton Erickson, ha notevolmente implementato l’efficacia e il raggio d’indicazione clinica.