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mercoledì, 27 marzo 2024

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DOLORE PELVICO CRONICO (SINDROMI DOLOROSE UROGENITALI)

Importanza del problema

Vi è un dolore che non osa dire il suo nome, ed è quello percepito a livello delle aree urogenitali. La ragione è presto detta. Non si tratta soltanto di un dolore nelle parti cosiddette “intime”, ma anche e soprattutto di un dolore in aree del corpo deputate al piacere sessuale ed alla riproduzione. E’ dunque un dolore apparentemente paradossale, che trasforma le parti del corpo vocate al piacere in fonti di sofferenza pura.

La conseguenza di questo dolore “nascosto” è la scarsa comprensione dei suoi meccanismi patogenetici, la diagnosi spesso tardiva e le terapie frequentemente inefficaci.

Ma quanto è rilevante sul piano clinico il problema del dolore urogenitale (che comprende anche il cosiddetto dolore cronico pelvico) ? Per le ragioni suesposte, mancano dettagliati studi epidemiologici, ma stime attendibili negli USA indicano che la prevalenza media è del 15-20%, con un’assoluta predominanza femminile (90%). Mediamente dunque ne soffre una donna su cinque e l’incidenza aumenta con l’età.

Trattasi dunque di una condizione clinica di grande rilevanza, ma sottostimata, sottodiagnosticata e maltrattata.

Sindromi dolorose urogenitali

Il dolore urogenitale è un ombrello clinico che comprende numerose sindromi, distinte per sesso.

  1. Sindromi dolorose urogenitali nelle donne
  2. Dolore cronico pelvico idiopatico
  3. Dolore perineale
  4. Vescica dolorosa/Cistite interstiziale
  5. Endometriosi
  6. Vulvodinia/Dispareunia
  7. Sindromi dolorose urogenitali nell’uomo
  8. Dolore cronico pelvico idiopatico
  9. Dolore prostatico
  10. Dolore testicolare (orchialgia)
  11. Proctalgia fugax

 Nonostante le difficoltà di classificazione delle singole sindromi cliniche, lo spettro del dolore urogenitale si presenta con le seguenti caratteristiche comuni:

  1. Patologia clinica negletta
  2. Fisiopatologia poco conosciuta
  3. Epidemiologia incerta
  4. Prevalenza di concomitanti psicopatologici
  5. Il paradosso di dolore in organi deputati al piacere
  6. Catastrofizzazione e condotte di evitamento (sessuale)
  7. Compromessa qualità di vita
  8. Diagnosi spesso non agevole e tardiva
  9. Refrattario a molti trattamenti

Dolore cronico pelvico idiopatico

Rappresenta la più importante sindrome clinica urogenitale. Si riferisce ad un dolore cronico percepito in strutture correlate alla pelvi (bacino, con disfunzioni delle vie urinarie, sessuali, ginecologiche, addominali) in assenza di alcuna patologia locale, ma in presenza di numerosi concomitanti negativi cognitivi, emozionali, sessuali.

Negli USA il dolore cronico pelvico è responsabile del 40% della laparoscopie esplorative e del 12% delle isterectomie, sostanzialmente inutili se non dannose, dal momento che nell’80% dei casi tale dolore non riconosce cause ginecologiche.

Sono state formulate diverse ipotesi patogenetiche periferiche, quali processi infettivi (senza alcuna evidenza clinica e con sostanziale inefficacia dei trattamenti antibiotici), infiammazioni neurogeniche, ipossia (ridotto afflusso di sangue) ed ipertono della muscolatura miofasciale del pavimento pelvico.

Tra le ipotesi centrali, alcuni studi di neuroimaging sembrano indicare una condizione di sensibilizzazione centrale non dissimile da quella riscontrata in pazienti con fibromialgia. Non a caso, pazienti fibromialgiche sono più esposte alla comorbidità col dolore cronico pelvico e viceversa.

Dolore perineale

Il dolore perineale è un dolore riferito all’area perineale ed alla distribuzione del plesso pudendo, in assenza di specifiche patologie locali o di evidenti patologie del plesso pudendo (in questo caso potrebbe trattarsi di nevralgia del pudendo, piuttosto rara e tipicamente unilaterale). Condivide col dolore cronico pelvico i concomitanti cognitivo-emozionali e sessuali.

 Vescica dolorosa / Cistite interstiziale

La vescica dolorosa è una sindrome clinica caratterizzata da dolore percepito a livello vescicale ed aggravato dal suo svuotamento e da minzioni frequenti e dolorose, spesso notturne.

Non vi è alcuna evidenza di patologia vescicale, anche se in taluni pazienti la parete vescicale può presentare glomerulazioni, o piccoli aggregati similinfiammatori, la cui rilevanza clinica è ancora controversa. Per questo il termine “cistite interstiziale” non è più raccomandato e andrebbe sostituito col più generico “vescica dolorosa”.

Dolore endometriosi-associato

L’endometriosi è una patologia ginecologica dovuta all’impianto anomalo (ectopico) di cellule dell’endometrio uterino in altri organi (e.g., ovaio, tube, intestino). La sindrome dolorosa endometriosi-associata è caratterizzata da un dolore pelvico in donne in cui la endometriosi sia stata confermata con laparoscopia. L’endometriosi tuttavia può essere un reperto incidentale e non correlato alla presenza e severità del quadro doloroso; per questo è stato suggerito di rimuovere questa categoria clinica.

Vulvodinia/dispareunia

La vulvodinia viene descritta come un disagio vulvare caratterizzato da dolore urente e spesso prurito senza specifiche patologie vulvari. Il dolore è spesso associato a dispareunia (ovvero rapporti sessuali dolorosi) e gravato da notevoli implicazioni psicologiche.

Dolore prostatico

E’ un dolore riferito alla regione prostatica e manifestamente esacerbato dalla palpazione prostatica, in assenza di comprovata patologia prostatica. Talora viene indicata come prostatite abatterica, anche se mancano segni clinici di infiammazione.

 Dolore testicolare (Orchialgia)

E’ un dolore riferito a testicolo, scroto, cordone spermatico in assenza di comprovata patologia locale (e.g., torsione testicolare, infiammazioni, traumi). Sono spesso presenti fattori psicologici rilevanti (e.g., isolamento sociale, perdite affettive, ecc.).

Principi di trattamento

Le difficoltà nosografiche, la mancata evidenza di patologie locali e la diagnosi spesso tardiva pongono complesse sfide terapeutiche che non di rado rendono frustrato il paziente nonchè il terapeuta.

I trattamenti farmacologici proposti (e.g., anti-infiammatori, steroidi, trattamenti topici a base di creme) risultano spesso inefficaci. In taluni casi, il trattamento riabilitativo della muscolatura del pavimento pelvico (biofeedback pelvico) può essere utile per rilassare l’ipertono muscolare. Sconsigliabili invece approcci invasivi e chirurgici (e.g. neurectomia del pudendo o tecniche di neurostimolazione spinale).

Nononostante le problematiche accennate e la paucità di studi clinici controllati, l’approccio multimodale, come per qualsiasi altra condizione dolorosa cronica, rimane quello di elezione, in grado di offrire le migliori prospettive terapeutiche.

Tale approccio si articola generalmente su tre direttrici terapeutiche:

  1. Infiltrazioni antalgiche con anestetici locali (i.e., lidocaina) in presenza di trigger points neuromuscolari nelle aree dolorose interessate.
  2. Farmacoterapia con triciclici (e.g., amitriptilina, nortriptilina, clomipramina), venlafaxina ed eventualmente benzodiazepine (e.g., ketazolam).
  3. Psicoterapia. Il ruolo indiscusso di fattori psicologici in queste sindromi dolorose richiede un supporto psicoterapico. L’ ipnositerapia antalgica rappresenta la scelta di elezione, in quanto si è rivelata efficace, associata ad auto-ipnosi, non solo per modulare il dolore pelvico ma anche favorire una riabilitazione della persona e delle funzioni edoniche (e.g., piacere sessuale), spesso compromesse dal dolore.

I trattamenti sono abitualmente di lunga durata, in rapporto anche alla cronicità del disturbo.